Wie Zucker zur Behandlung von Diabetes zu empfehlen

Update: die endgültige 99-seitige Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für ME/CFS wurde Ende November eingereicht und kann hier nachgelesen werden.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit einen Vorbericht zum aktuellen Kenntnisstand zur Myalgischen Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS) vorgelegt. Der endgültige Bericht soll Anfang 2023 erscheinen und wird große Auswirkungen auf ME/CFS-Erkrankte haben, da sich die Bundesregierung für die nächsten Jahre darauf stützen wird.

ME/CFS ist eine schwere körperliche Erkrankung, die oft nach einer Infektion wie dem Epstein-Barr Virus, der Influenza oder jetzt auch SARS-CoV-2 beginnt. Das Kernsymptom ist eine Zustandsverschlechterung nach körperlicher und/oder kognitiver Belastung (Post-Exertional Malaise, PEM). Die abnormalen physiologischen Reaktionen von ME/CFS-Patienten auf Belastung sind gut dokumentiert, und es ist bekannt, dass Anstrengung eine Verschlechterung des Gesundheitszustands auslösen können. Weitere Symptome sind u. a. Schwäche, Fatigue, Schmerzen, Kreislaufprobleme und kognitive Störungen.

Positiv hervorzuheben an dem Bericht des IQWiG ist die Empfehlung für eine verstärkte Erforschung von ME/CFS, ein Fokus auf das Leitsymptom Post-Exertional Malaise sowie die Nutzung der Kanadischen Konsenskriterien für die Diagnostik und Forschung.

Der Vorbericht enthält jedoch neben vielen weiteren kritischen Stellen Behandlungsempfehlungen zu gesteigerter Aktivierungstherapie (GET) und aktivierender kognitiver Verhaltenstherapie (CBT). Beide Behandlungen werden weltweit von großen Gesundheitsbehörden für ME/CFS aufgrund mangelnder Evidenz und erheblichem Schadenspotenzial durch die für ME/CFS typische Zustandsverschlechterung nach Belastung abgelehnt.

Die Deutsche Gesellschaft für ME/CFS wird eine umfangreiche Stellungnahme einreichen, die im Detail auf die Probleme des Vorberichts eingehen wird. Vorweg sollen hier die wichtigsten Kritikpunkte zur Empfehlung von CBT und GET, sowie der angegebenen Prävalenz aufgeführt werden. Eine weitere vorläufige Stellungnahme hat zudem die European ME Coalition (EMEC) hier veröffentlicht.

ME/CFS-Organisationen wurden nicht wie versprochen beim Bericht einbezogen

Im Dezember 2020 fand ein Runder Tisch mit dem BMG (Ministerialrat Dr. Stracke), BMBF (Ministerialrätin Dr. Loskill), einem Referenten der damaligen Patientenbeauftragten Prof. Dr. Schmidtke und den vier ME/CFS-Patientenorganisationen statt. Dabei wurde fest zugesagt, dass in den Prozess des IQWiG ausdrücklich auch die Patientenorganisationen eingebunden werden. Auch in der aktuellen Drucksache 20/1796 der Bundesregierung heißt es, das BMG habe das IQWiG beauftragt, den wissenschaftlichen Kenntnisstand „unter Einbindung auch der Betroffenenverbände aufzuarbeiten”. Dies ist jedoch leider vom IQWiG nicht vorgesehen worden. Wir haben lediglich wie jede Person die Möglichkeit Stellungnahmen zum Berichtsplan und Vorbericht einzureichen.

Die Empfehlungen zu den Aktivierungstherapien CBT und GET basieren auf Studien mit schweren methodischen Mängeln und widersprechen großen Gesundheitsbehörden wie dem britischen NICE und den amerikanischen CDC

Der Vorbericht des IQWiG stellt einen „Nutzen sowohl der CBT als auch der GET im Vergleich zur fachärztlichen Standardversorgung“ fest. Diese aktivierenden Therapien umfassen unter anderem, dass die Aktivität der Erkrankten schrittweise erhöht werden soll, um einen Kreislauf aus Dekonditionierung und Angst vor Bewegung zu durchbrechen. Die unbelegte These dahinter ist, dass die Erkrankten angeblich an realitätsfremden Denkmustern bzw. an einer falschen Krankheiheitsüberzeugung und Symptomfixierung leiden würden. In den Originalstudien werden Erkrankte dazu aufgefordert sich durch ihre Symptome „durchzupushen“ („hurt does not equal harm“). Dies kann aber gefährlich für ME/CFS-Erkrankte sein.

Das IQWiG schreibt in der Pressemitteilung „Uns ist bewusst, dass gerade die GET in weiten Teilen der Selbsthilfeszene einen miserablen Ruf hat“. Die für uns abwertende Formulierung der „Selbsthilfeszene“ unterschlägt den breiten internationalen Konsens gegen Aktivierungstherapien bei ME/CFS, der auch renommierte medizinische Institutionen und große Gesundheitsbehörden wie NICE und der CDC umfasst. Die Deutsche Gesellschaft für ME/CFS ist zudem – wie auch andere ME/CFS-Organisationen in Deutschland – ein wissenschaftlich und öffentlich tätiger Verein mit einem Ärztlichen Beirat und arbeiten auf breiter Ebene mit Bundestagsabgeordneten aller großen Parteien zusammen. Abwertende Begriffe wie „Selbsthilfeszene” erinnern uns schmerzlich an diskriminierende Begriffe wie „Schwulenmileu“.

Mit dieser Formulierung mag das IQWiG davon ablenken, dass es einen breiten internationalen wissenschaftlichen Konsens zu ME/CFS gibt. Das zeigt auch ein aktuell veröffentlichter offener Brief an die Mitarbeitenden des IQWiG, in dem 39 international führende Wissenschaftler*innen aus dem Bereich ME/CFS bitten, die Empfehlungen zu CBT und GET zu überdenken. Sie weisen darauf hin, dass die Empfehlungen „im Widerspruch zum internationalen Konsens des NICE (Großbritannien), der Centers for Disease Control and Prevention (USA) und des European Network on ME/CFS (EUROMENE)“ stehen, „die alle nicht nur einen Mangel an Evidenz für GET und (kurative) CBT festgestellt haben, sondern sich auch zu deren möglichen Gesundheitsrisiken geäußert haben.“ Daher hätten alle drei Gremien diese Therapien aus ihren Empfehlungen gestrichen. Die Wissenschaftler*innen aus Europa, Großbritannien, Nordamerika, Australien und Neuseeland, die den Brief unterschrieben haben, haben zusammen hunderte Studien zu ME/CFS veröffentlicht und gehören weltweit zu den führenden Wissenschaftler*innen im Bereich. Manche forschen bereits seit den 1980er und frühen 1990er Jahren an ME/CFS.

In dem offenen Brief betonen die Wissenschaftler*innen einen weiteren wichtigen Punkt: Aufgrund des Leitsymptoms Post-Exertional Malaise, der Zustandsverschlechterung nach kognitiver und/oder körperlicher Belastung, können bei ME/CFS auch nicht-pharmazeutischen Therapien (wie CBT und GET) zu einer gesundheitlichen Verschlechterung führen. Es sei „daher unbedingt erforderlich, dass klinische Studien zu ME/CFS (und deren Auswertung), die nicht-pharmazeutischen Therapien einsetzen, mit der gleichen Strenge durchgeführt werden wie eine pharmazeutische Studie, um sicherzustellen, dass die Ergebnisse die tatsächliche Wirkung der Intervention widerspiegeln.“ Diese wichtige Strenge wurde weder in den aufgeführten Studien noch in der Auswertung des IQWiG berücksichtigt. Im Gegenteil:

Die drei vom IQWIG genutzten Studien, auf die sich die Nutzenaussage zu CBT (kognitive Verhaltenstherapie) und GET (ansteigende Aktivierungstherapie) für ME/CFS bezieht, haben schwere methodischen Mängel, u. a. mangelnde Blindung, nachträgliches Outcome-Switching, lückenhaftes Outcome-Reporting, diffuse Eingangskriterien, einen hohen Anteil von psychischen Vorerkrankungen, die eigentlich ausgeschlossen werden sollten, und leiden daher an hohen Verzerrungseffekten. Beides lässt Nutzenaussagen, die größtenteils auf niedriger Aussagesicherheit fußen und dem internationalen Konsens widersprechen, nicht zu.

Die allgemeinen methodischen Schwächen von GET/CBT-Studien und ihre mangelhafte Rationale für ME/CFS sind gut bekannt und in der medizinischen Literatur ausführlich diskutiert worden, z. B. von Twisk (2009), Kindlon (2017)und Vink (2022). PACE, Janse et al. und GETSET wurden ebenso ausführlich kritisiert (Special Issue on the PACE-Trial, 2017; Twisk und Corsius, 2018; MEAssociation, 2017; Saunders, 2018) sowie die skandalösen Zustände rund um den PACE-Trial aufgedeckt (Tuller, 2015; Levin, 2018; Hughes, 2021). Das Kardinalsymptom der Verschlechterung nach Anstrengung (PEM) und die damit zusammenhängenden physiologisch abnormalen Reaktionen auf Aktivität sind bei ME/CFS ausführlich beschrieben (Stevens et al., 2018; Campen et al., 2020; Germain et al., 2022); allein dies widerspricht schon dem Konzept von GET/CBT. Sogar das IQWiG selbst attestiert den Studien ein hohes Verzerrungspotential und zeigt in der eigenen Analyse, dass GET eigentlich keinen Effekt hat.

Um zu verstehen wie wenig aussagekräftig ungeblindete Studien mit subjektiver Erfolgsmessung (wie z. B. Fragebögen) sind, lohnt es sich auf das Studiendesign der CBT(&GET)-Studien zu schauen. Die Erkrankten wurden gebeten mittels Fragebögen ihre Symptome zu bewerten. Dann wurde ihnen in mehreren Sitzungen von Ärzt*innen mittels kognitiver Verhaltenstherapie erklärt, dass sie die Symptome ignorieren müssten, damit es ihnen besser geht. Im Anschluss mussten sie nochmal eben jene Symptome mittels Fragebogen bewerten, die sie vorher aufgefordert wurden zu ignorieren. Das Ergebnis zeigt eine leichte „Verbesserung“ der Symptome. Das Studiendesign ist sozusagen eine „self-fullfilling prophecy“. Menschen werden automatisch antworten, dass es ihnen besser geht, wenn in der Psychotherapie antrainiert wird, dass es ihnen angeblich besser ginge. In der Forschung nennt man das einen Response-Bias.

Kuratives CBT und GET haben nicht nur keine objektive Wirksamkeit, durch das Kardinalsymptom der Post-Exertional Malaise besteht zusätzlich ein hohes Schadenspotential für die Gesundheit der Erkrankten. Das IQWiG argumentiert unter Aufsicht von Expert*innen wären diese Therapien sicher. Die Erfahrungen in Großbritannien zeigen jedoch das Gegenteil. Auch wenn CBT und GET in ME/CFS-Zentren von geschultem medizinischen Fachpersonal durchgeführt wird, kann es in der Praxis zu großem Schaden kommen wie tausende in Umfragen berichten (Geraghty et al. 2017). Wie stark der gesundheitliche Schaden durch Aktivierungstherapien bei ME/CFS sein kann, zeigen Berichte unserer Mitglieder (weitere Beispiele hier):

„Vor der Therapie war ich arbeitsfähig und konnte vormittags arbeiten, nachmittags und am Wochenende hauptsächlich liegen mit wenigen Ausnahmen an besseren Tagen. Eine Aktivierungstherapie wurde im Rahmen eines 5-wöchigen Aufenthaltes in einer psychosomatischen Rehaklinik durchgeführt. Dort waren trotz starker Schmerzen und eines sich stetig verschlechternden Zustands regelmäßige Gymnastikgruppen (trocken und im Bewegungsbad), Laufgruppen, Qi Gong, Fasziengymnastik etc. zu besuchen. Bei Verweigerung drohte der Ausschluss aus der Reha. Die Konsequenz war, dass ich arbeitsfähig in die Reha gekommen bin, arbeitsunfähig aber angeblich voll leistungsfähig entlassen wurde, ein stationärer Anschlussaufenthalt über mehrere Wochen nötig war und ich danach voll berentet werden musste.“ Madita

Sara berichtet von ihrer Erfahrung mit kognitiver Verhaltenstherapie in der Reha:

„Emotionen und Gefühle im Rahmen der Krankheitsbewältigung zulassen und ausleben. Ergebnis: starke Emotionen und Gefühle führten zum riesen Crash und haben sämtliche Energie genommen.“ Die Folge: „Riesen Crash, 3 Wochen lang komplett bettlägerig, nicht in der Lage zu reden oder zuzuhören. Danach neue Baseline bei ca. 90/95 % des Tages liegen.“

Wegen der Gefahr für die Gesundheit der ME/CFS Erkrankten haben die großen Gesundheitsbehörden GET und kurative CBT aus ihren Empfehlungen gestrichen:

Die britische NICE schreibt in der ME/CFS Leitlinie: „Do not offer people with ME/CFS:

• any programme that […]  uses fixed incremental increases in physical activity or exercise, for example, graded exercise therapy (see box 4)
• physical activity or exercise programmes that are based on deconditioning and exercise avoidance theories as perpetuating ME/CFS.“

Die CDC warnen: „Best practice: prevent harm! In the past, patients have been advised to be more active without any precautions about PEM. However, studies have demonstrated a lowered anaerobic threshold in patients with ME/CFS, suggesting impaired aerobic energy metabolism. Increased activity can thus be harmful if it leads to PEM.“

Die WHO schließt sich dem an (S. 110): „Interventions for [Long COVID] rehabilitation based on fixed incremental increases in the time spent being physically active or graded exercise, should not be offered to people experiencing PESE (340).“

Auch CBT wird nicht als Therapie für ME/CFS, wie sie in den aufgeführten Studien eingesetzt wurde, anerkannt. Das britische NICE schreibt in seiner Leitlinie: „The committee wanted to highlight that cognitive behavioural therapy (CBT) has sometimes been assumed to be a cure for ME/CFS. However, it should only be offered to support people who live with ME/CFS to manage their symptoms, improve their functioning and reduce the distress associated with having a chronic illness.“

Aufgrund fehlender Evidenz und dem hohen Schadenspotential gibt es international einen großen wissenschaftlichen Konsens gegen GET und kurative CBT. GET bei ME/CFS zu empfehlen ist als würde man Zucker zur Behandlung von Diabetes (Typ II) empfehlen und mit CBT den Erkrankten ausreden, dass vermehrter Zucker schaden könnte.

Die vom IQWIG angegebene erstaunlich niedrige Prävalenz: Bei 84–91 % ME/CFS-Fällen ohne Diagnose kann eine Prävalenz nicht anhand medizinischer Datenbanken errechnet werden

Das IQWiG gibt in seinem Bericht eine erstaunlich niedrige Prävalenz von 70.000 erwachsenen Menschen mit ME/CFS an, die weit unter den sonstigen Schätzungen von 250.000 bis 300.000 Erkrankten in Deutschland liegt. Das Problem ist, dass die Studie auf der diese Schätzung basiert (Nacul et al., 2011), die Prävalenz anhand medizinischer Datenbanken, also auf Basis diagnostizierter Fälle, errechnet hat. Studien zeigen jedoch, dass bei erwachsenen ME/CFS-Betroffenen 84–91 % nicht diagnostiziert sind, bei Kindern und Jugendlichen sind es sogar 95 %. Krankenkassendaten-basierte und primärärztliche Stichproben sind zur Schätzung der ME/CFS-Prävalenz ungeeignet, weil sie die hohe Dunkelziffer nicht ausleuchten. Hierzu braucht es bevölkerungsbasierte Studien. Vereinfacht ausgedrückt muss eine zufällige Stichprobe der Bevölkerung mit einem ME/CFS-Symptomfragebogen befragt und am besten ärztlich bestätigt werden.

Das IQWiG argumentiert für die Studie von Nacul et al., weil diese die strengeren Kanadischen Konsenskriterien mit Post-Exertional Malaise (PEM) als Pflichtsymptom verwenden würde. Allerdings können epidemiologische Studien mit älteren Diagnosekriterien zur Prävalenzschätzung durchaus verwendet werden, sofern der Anteil an ME/CFS-Betroffenen mit PEM angegeben ist, da PEM eine hohe Spezifität für ME/CFS aufweist.

Eine bevölkerungsbasierte Studie mit großer Stichprobe und Angabe des PEM-Anteils stellt Jason et al. (1999) dar. Berücksichtigt man in dieser Studie nur die ME/CFS-Fälle mit PEM (75 %), kommt man über eine angepasste Schätzung von 0,317 % auf ca. 220.000 erwachsene Menschen mit ME/CFS in Deutschland. Das Dreifache der vom IQWiG angegebenen 70.000.

Für Kinder und Jugendliche (5–17 Jahre) eignet sich Jason et al. (2020) zur Prävalenzschätzung (bevölkerungsbasiert, große Stichprobe). Hier bemängelt das IQWiG eine fehlende Altersstandardisierung.

Auf Anfrage hat Studienautor Prof. Dr. Leonard Jason der Deutschen Gesellschaft für ME/CFS dankenswerterweise die Prävalenzen für die kaukasische Ethnie (N = 6.835) aufgeschlüsselt nach allen Altersklassen zur Verfügung gestellt. Diese Daten werden wir in unserer Stellungnahme einreichen. Mit diesen altersklassenspezifischen Prävalenzen lassen sich für Deutschland ca. 50.000 Kinder und Jugendliche mit ME/CFS berechnen.

Mit den Erwachsenen zusammengenommen kommt man so auf geschätzt 270.000 ME/CFS-Betroffene in Deutschland.

Der IQWiG-Vorbericht bedarf dringend Anpassungen

Sollte der Vorbericht in dieser Form erscheinen, würde er zur Verbreitung von Therapien beitragen, die von internationalen Gesundheitsbehörden längst aufgrund mangelnder Evidenz und möglicher gesundheitlicher Schäden abgelehnt werden. Forschung und Versorgung in Deutschland würden für die nächsten Jahre in eine nicht-evidenzbasierte Richtung mit Schadenspotenzial für Betroffene gelenkt. Ferner würde die Zahl der Erkrankten systematisch klein gerechnet, was einen negativen Effekt auf den Umfang geplanter Maßnahmen wie die Umsetzung des Koalitionsvertrags haben könnte.

Ein Bericht mit nicht-evidenzbasierten Informationen schadet nicht nur Menschen mit ME/CFS und ihren Angehörigen, sondern auch Ärzt*innen, weiteren Mitarbeitenden und Institutionen des Gesundheits- und Sozialwesens und Politiker*innen, die sich darauf verlassen. Nicht zuletzt trägt die ganze Gesellschaft den Schaden, wenn junge Menschen in die Arbeitsunfähigkeit und Pflegebedürftigkeit therapiert werden.